ACR

Fiche n° 11

Version n°6

20230707

DEFINITION

Arrêt cardiaque : cessation de l’activité mécanique du cœur.
Asystolie : arrêt de toute activité contractile et électrique du cœur.
Fibrillation ventriculaire : contraction anarchique des fibres myocardiques sans activité mécanique efficace.
Dissociation électromécanique (DEM) : activité électrique sans pouls (AESP).
Arrêt cardio-respiratoire (ACR) : notion clinique de la constatation chez une personne inconsciente d’une absence de ventilation sans pouls perceptible, est considéré comme étant à priori un arrêt cardiaque.

La vie d’une victime en ACR est menacée à très courte échéance par hypoxie immédiate. Le cerveau est le premier organe menacé, puis le cœur lui-même. Les lésions sont progressivement et rapidement irréversibles, rendant les chances de survie quasi-nulles au-delà de 8 minutes.

CRITERES D’INCLUSION

Ce protocole intéresse les cas de mort subite ou inattendue, excluant les cas de patient en fin de vie attendue ayant clairement exprimé leur souhait de ne pas bénéficier de traitement disproportionné à leur état au sens de l’article L1111-13 du Code de la Santé Publique.

Dans ce cas, les manœuvres de RCP initiales ne sont pas interrompues et l’ISP doit rechercher au plus tôt cette information dans le dossier médical du patient ou s’en assurer auprès de la « personne de confiance » clairement identifiée au sens de l’article L1111-6 du CSP.

L’ISP en réfère alors immédiatement au médecin régulateur afin de déterminer la conduite à tenir.

ACR : absence de signes de vie = inconscience, aréactivité, absence de ventilation pendant au moins 10 secondes, absence de perception du pouls carotidien pendant 10 secondes.

(N.B. : Des mouvements thoraciques de « gasps » peuvent persister parfois jusqu’à 30 minutes, et correspondent à une absence de ventilation par ACR.

Se méfier des hypothermies profondes qui simulent un ACR par bradypnée et bradycardie sévères, inconscience et collapsus).

Contexte (non exhaustif) :

Dans 72% des cas l’ACR a lieu au domicile, et dans 67% en présence d’un témoin. 66% ont une maladie cardiaque connue. 80% des cas manifestent des symptômes avant l’ACR, dont un angor dans 1/3 des cas. (AHA ; 2006).

Maladie coronarienne connue.
Effort intense ou inhabituel.
Pathologies valvulaires et/ou malformations septales.
Traumatisme (tamponnade cardiaque, pneumothorax compressif, hypovolémie par hémorragie, plasmorragie, déshydratation intense aiguë, électrocution).
Malaise réactionnel (hydrocution p.ex).
Electrocution.
Intoxication médicamenteuse.
Intoxication gazeuse (CO, HCN, … notamment par les fumées d’incendies).
Asphyxies (gaz, noyade, pendaison, …).
Hypothermie prolongée profonde.

CONDUITE A TENIR – REALISATION

L’ISP contrôle la bonne réalisation du bilan d’urgence vitale et des gestes secouristes entrepris (bilan d’urgence vitale, LVA, RCP + DSA en fonctionnement). Une attention particulière doit être apportée à la qualité de la ventilation chez l’enfant.

L’ISP transmet ou fait transmettre immédiatement un bilan d’urgence vitale via le CODIS à l’aide du téléphone du VSAV au CRRA 15 en indiquant la présence de l’ISP et/ou d’un MSP.

Sans interrompre les manœuvres de RCP, dès que possible :

En dehors de la séquence de massage confirmer l’absence de pouls carotidien sur 10 secondes.
Pose d’une VVP (protocole 1). (N.B : Pas de prélèvements sanguins immédiatement, sauf en cas d’intoxication aux fumées d’incendie : 2 tubes verts si retour veineux suffisant).

« PROTOCOLE A »

« Pas de choc indiqué »

Après au moins 2 minutes de RCP, et après analyse par le DSA, en absence de choc indiqué, injecter de l’ADRENALINE IVD (si choc indiqué voir protocole « B ») :

Si adulte : 1 mg = 1 ml pure (pour rappel : ampoule de 5 mg/5 ml).
Si enfant < 15 ans préparation : Prendre 1 mg soit 1 ml d’adrénaline et ramener à 10 ml avec 9 ml de chlorure de sodium 0,9% : soit 0,1 mg / ml : Injecter 1 ml / 10 kg de poids.

Rincer la tubulure et rétablir le débit initial.
Transmettre via le CODIS un nouveau bilan complet au CRRA15, dès que possible après réalisation de l’étape précédente.
Renouveler l’injection dans les mêmes conditions toutes les 4 minutes (soit une analyse de DSA sur 2), à concurrence de :

Chez l’adulte : maximum 10 ml (soit au total deux ampoules de 5 mg).
Chez l’enfant ≤ 15 ans : maximum 10 ml de la solution préparée (soit 1mg).

A la reprise d’un pouls carotidien, transmettre via le CODIS un nouveau bilan complet au CRRA15 et appliquer tout autre protocole indiqué (cf. « reprise du pouls »).

« PROTOCOLE B »

« Choc indiqué et délivré »

En cas de 1er choc indiqué et délivré, se conformer aux recommandations du DSA (poursuite de la RCP manuelle jusqu’à la prochaine analyse).

A l’analyse suivante :

En absence de nouveau choc, contrôler soi-même le pouls.
En l’absence de pouls, revenir au « Protocole A ».
A la reprise d’un pouls, transmettre via le CODIS un nouveau bilan complet au CRRA15 et appliquer tout autre protocole indiqué (Cf. « Reprise du pouls »).

En cas de 2ème choc indiqué et délivré, se conformer ci-dessus.

En cas de 3ème choc indiqué et délivré, quel que fut le déroulement des séquences déjà décrites, sans qu’il soit nécessaire que les chocs soient strictement successifs :

Poursuite de la RCP manuelle jusqu’à la prochaine analyse.
Après l’analyse du DSA,
- si reprise d’un pouls, transmettre via le CODIS un nouveau bilan complet au CRRA15 et appliquer tout autre protocole indiqué (Cf. « Reprise du pouls »).
- En l’absence de pouls :

Injecter de l’ADRENALINE® IVD.

Adulte : 1mg = 1ml (Ampoule de 5 mg/5 ml).
Enfant : Même préparation que dans le protocole « A enfant » : Injecter 1 ml / 10 kg de poids.

Rincer la tubulure et rétablir le débit initial.

Préparer 2 ampoules d’AMIODARONE (CORDARONE®) 150 mg/3 ml (= 300 mg), dans une seringue de 20 ml, diluée dans 14 ml de sérum glucosé à 5%.

Adulte > 15 ans : Injecter en IVD les 20 ml de la préparation d’AMIODARONE rapidement en VVP dans une veine aussi grosse et avec un flux aussi important que possible.
Enfant entre 3 ans et 15 ans : Injecter en IVD 3 ml / 10 kg de poids, maxi 20 ml, de la préparation d’AMIODARONE.

Transmettre via le CODIS à l’aide du téléphone du VSAV un bilan au médecin régulateur.

Si reprise d’un pouls carotidien, transmettre via le CODIS à l’aide du téléphone du VSAV un nouveau bilan complet au CRRA15.

En l’absence de récupération d’un pouls, poursuivre les injections d’ADRENALINE toutes les 4 minutes à concurrence des maximums identique au protocole A (pour les ISP : Jusqu’à relais par un médecin SMUR ou SP, ou avis contraire du médecin régulateur).

Dans tous les cas :

Si exposition à des fumées d’incendie, appliquer le protocole « Intoxication par les fumées d’incendie » : Après la pose de la 1ère VVP, poser une 2ème VVP (incompatibilité entre l’adrénaline et l’Hydroxocobalamine (CYANOKIT®)).

En cas d’impossibilité de poser une 2ème voie, passer le CYANOKIT® en dérivation sur la VVP en place. Avant d’injecter une nouvelle dose d’adrénaline, clamper le CYANOKIt®, rincer largement la tubulure principale de chlorure de sodium 0,9%, injecter la dose indiquée d’adrénaline par un robinet, rincer à nouveau, et reprendre la perfusion de CYANOKIT®.

Pour les infirmiers anesthésistes DE

Il est possible de réaliser une intubation orotrachéale sans drogue avec une sonde à ballonnet de taille adaptée, sur laquelle est ensuite poursuivie la ventilation. Cette intubation est effectuée après le contrôle de la réanimation secouriste et avant la pose de l'abord veineux.

CAS PARTICULIERS

1. Noyé : débuter la RCP par 5 insuflations
2. Hypothermie accidentelle

RCP poursuivie jusqu'a rechauffement
Administration de médicaments très limitée si temp <30 C
Si FV : ne faire que 3 CEE au maximum si temp <30 C

3. Femme enceinte

MCE position plus haute sur le sternum apès 20SA
Pression cricoïdienne jusqu' à intubation car risque de régurgitation

4. ACR traumatique

La RCP identique, survie 2%
Rechercher une cause curable (pneumothorax compressif et exsufflation, hypovolémie profonde et remplissage)

REPRISE DE POULS

Dans tous les cas de reprise d’un pouls carotidien après RCP pour ACR :

Si pouls ≥ 50/min : Continuer la surveillance.
Si pouls < 50/min : Injecter ATROPINE 1 mg (1 ml) chez l’adulte (1 ampoule IVD).
Surveillance du rythme sinusal scopique.
Transmettre via le CODIS un bilan au CRRA15.
Hypothermie induite : débuter dès que possible après reprise du pouls : 1L de SSI glacé en débit libre et mesures de refroidissement externe

SURVEILLANCE

Principes

1-Vérification de la bonne réalisation des gestes secouristes (notamment : glycémie capillaire, pose d’un collier cervical si traumatisme, libération des voies aériennes supérieures, aspiration, cycles ventilatoires si noyade … etc.

2-Monitorage multiparamétrique, après pose de la VVP.

3-Vérifier tous les 2 cycles de RCP la reprise d’un pouls carotidien et/ou d’une ventilation spontanée (dans ces cas, transmettre via le CODIS un nouveau bilan complet au CRRA15).

4- Reporter tous les gestes effectués et paramètres mesurés sur la fiche bilan SSSM.

5- Pour les ISP, poursuite de la réanimation jusqu’au relais par un médecin ou arrêt de la prise en charge si arrêt des manœuvres de RCP par les SP à la demande d’un médecin.

6- Il y a arrêt des manœuvres de RCP uniquement par un médecin sur place si :

- Pas de contre-indication à la réanimation

- ACR devant témoin et massé d'emblée ou dans les 5 minutes

- ACR dans des circonstances particulières : intoxications cardiotropes, hypothermie, noyade, signes de vie per-RCP

SSSM 16

ACR