ETAT DE CHOC D’ORIGINE ALLERGIQUE

(choc allergique)

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Fiche n° 13

Version n°5

20231129

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DEFINITION

           

L’état de choc d’origine allergique constitue un « CHOC ANAPHYLACTIQUE » immédiat ou semi-retardé par collapsus cardiovasculaire de survenue brutale, d’évolution rapide vers la mort par réaction systémique allergique sévère : vasodilatation périphérique globale et hyperperméabilité vasculaire.

C’est donc un choc vasoplégique et hypovolémique.

             

Il s’accompagne d’un ou plusieurs signes cliniques de l’allergie, classés en 4 grades :

1. Signes cutanéo-muqueux généralisés.

2. Atteinte multiviscérale modérée, avec signes cutanéo-muqueux (notamment œdème de Quincke), hypotension, tachycardie, hyperréactivité bronchique.

3. Atteinte multiviscérale sévère menaçant la vie.

4. Arrêt cardiaque et/ou respiratoire.

Les signes prémonitoires, non spécifiques, peuvent être :

• Malaise, angoisse.

• Prurit palmo-plantaire, fourmillements.

 

Les principaux signes cliniques sont associés de façon variable mais cumulés, ils engagent alors le pronostic vital :

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1. Cutanéo-muqueux :

   • Erythène, urticaire, prurit, angio-œdème (cf. œdème de Quincke).

   • Erythène conjonctival, chémosis.

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1. Respiratoires :

   • Rhinorrhée.

   • Dyspnée par bronchospasme + bronchorrhée + œdème laryngé.

   • Œdème pulmonaire final, arrêt respiratoire.

   • N.B. : La cyanose n’est pas toujours évidente, l’œdème « blanc » pouvant prédominer, et l’angio-œdème labial notamment pouvant rester érythrocyanotique.

 

1. Cardiovasculaires :

   • Hypotension, pouls difficilement perceptible.

   • Tachycardie, parfois bradycardie initiale, troubles du rythme.

   • Ischémie myocardique, douleur thoracique de type angineux.

   • Arrêt cardiaque.

   • N.B. : Les sueurs habituelles du choc sont parfois absentes devant la rapidité d’installation de la réaction.

 

1. Digestifs :

   • Nausées, vomissements.

   • Diarrhée, parfois sanglante.

 

SITUATIONS

 

Quelques minutes à quelques heures après contact allergénique, peut apparaître :

• Un malaise après administration médicamenteuse (per os, IM, IV : 5 à 10’ voir plus).

• Un malaise après piqûre d’hyménoptère ou envenimation (15 à 20’).

• Un malaise après exposition à une atmosphère contaminée (poussières, levures, etc, …).

• Un malaise après ingestion alimentaire (crustacés, poissons, fruits, arachide, etc, …).

• Un malaise avec une notion d’antécédent d’hospitalisation ou traitement pour raisons similaires.

• Un malaise avec la prise de médicaments (IEC, antibiotiques, etc….).

 

La plupart du temps, l’intervention s’effectue dans un contexte qui met aisément en relation l’allergène dont on connaît un antécédent de responsabilité chez la victime et la réaction constatée. Sinon, il faut savoir y penser devant les signes ci-dessus décrits.

 

La victime a ressenti une sensation de malaise avec prurit, puis œdème(s) diffus ou œdème de Quincke seul (œdème facio-cervical et muqueux), parfois précédé d’une urticaire diffuse, puis difficultés respiratoires et faiblesse généralisée. Une crise d’asthme peut être inaugurale. Les signes digestifs peuvent survenir à n’importe quel stade de l’évolution (gr. I à IV). La détresse respiratoire domine vite le tableau dans 40% des cas sévères.

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L’arrivée des secours se fait généralement une fois le choc installé :

1. les premières minutes, le pouls est accéléré (sauf parfois bradycardie réflexe vagale si réaction digestive intense), la PA est basse mais mesurable, la pression veineuse est augmentée (permettant une visibilité relative des veines périphériques malgré l’œdème). La victime est angoissée, peine à ventiler (œdème laryngé + réaction asthmatiforme) (« phase hyperkinétique » du choc)

2. Très vite le pouls devient filant, l’œdème s’aggrave, la PA s’effondre, la détresse ventilatoire s’installe, la pression veineuse s’effondre, les troubles neurologiques s’installent, et l’accès veineux périphérique devient très difficile ou impossible (« phase hypokinétique » du choc). Les signes cutanés initiaux peuvent disparaître (mais réapparaître après correction hémodynamique). L’installation d’une bradycardie est péjorative.

 

La priorité thérapeutique est donnée à l’administration d’adrénaline et au maintien de la liberté des voies aériennes.

Il est donc urgent de poser une voie veineuse périphérique du meilleur calibre.

 

CONDUITE A TENIR - REALISATION

• Assurer et contrôler le bilan secouriste.

• Rechercher les différentes allergies connues.

 

CRITERES D’INCLUSION

 

Mise en œuvre du protocole si présence de SIGNES de GRAVITE :

- Choc :

• Adulte et enfant > 12 ans : PAS < 90 mm Hg ou PAM < 60 mm Hg en contexte allergique.

• Enfant 5 à 12 ans : FC > 120/min et PAS < 70 mm Hg.

• Enfant 1 à 5 ans : FC > 150/min et < 50 mm Hg.

- +/-  œdème de Quincke peut être précédé d’une urticaire géante.

- +/- Œdème obstructif des voies aériennes supérieures.

- +/- Urticaire géante présente ou ayant évoluée vers un œdème généralisé.

Accompagné d’au moins 2 des signes suivants :

- Dyspnée : Difficulté à vocaliser une phrase, voix difficilement audible, jusqu’à impossibilité de parler.

- Tirage, balancement thoraco-abdominal, SpO2 < 90 %, polypnée > 30/min, souvent sifflante.

- Disparition des bruits ventilatoires.

- Troubles de conscience, coma.

- Bradypnée, bradycardie.

 

CRITERES D’EXCLUSION

 

Réaction allergique sans les signes de gravité ci-dessus énoncés (ex : Grade I de la définition)

 

• Si consciente, allonger la victime en respectant si possible une position proclive de 20° et surélever les membres inférieurs de 30°, desserrer les vêtements, si voie d’abord veineuse déjà impossible, administrer un traitement en possession de la victime déjà prescrit dans ce cas et non encore effectué : ADRENALINE IM : 1 dose de ANAPEN® ou JEXT®

ATTENTION : Vérifier la péremption.

• Vérifier ou entreprendre l’administration d’OXYGENE au masque à haute concentration (fiche technique N°13), BAVU prêt.

• Monitorage multiparamétrique systématique.

• Confirmer les paramètres vitaux toutes 5 minutes.

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• ADRENALINE® IM quadriceps externe :

 

• Chez l’adulte et enfant : 0.01 mg/kg max 0.5 mg

• Prélever avec seringue de 1 ml = 1 mg. Compléter à 10 ml avec du serum physiologique à 0,9%. Jeter 9 ml et compléter à nouveau à 10 ml. Il ty a alors 0,01 Mg d'adrénaline par ml. A injecter IM après désinfection cutanée.

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• Transmettre via le CODIS un bilan au CRRA15.

• Contrôler les paramètres vitaux à 5 minutes. Si objectif de PAS non atteint, renouveler l’injection 1 fois.

• Dès que possible poser une VVP du meilleur calibre possible (protocole 1)

> 12 ans :          5 ml = > 0,5 mg

6 - 12 ans :        3 ml = > 0,3 mg

6 mois - 6 ans : 1,5 ml = > 0,15 mg

< 6 mois :          1 ml/Kg = > 0,01 mg/Kg

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• Adulte et enfant > 12 ans : 250 ml/10 min puis 60 gttes/min (180 ml/h).

• Enfant ≤ 12 ans : 10 ml/kg/10 min maxi 250 ml, puis 5 (cinq) ml/kg/h.

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Quel que soit l’âge :

 

• Si possible : Si exposition ambiante à un allergène connu ou un facteur favorisant, écarter ou supprimer l’agent responsable, faire transporter la victime immédiatement hors de la zone, si nécessaire jusqu’au VSAV.

• Transmettre via le CODIS à l’aide du téléphone du VSAV un bilan au CRRA15.

 

SURVEILLANCE jusqu’à relais

 

• L’objectif est de maintenir une SpO2 > 92%, et une hémodynamique stable, poursuivre l’oxygénothérapie (fiche technique N°13).

• Evaluation clinique permanente (Neurologique, Respiratoire, Cardiologique).

• Paramètres vitaux toutes les 5 minutes :

  • FV

  • FC

  • PA

  • SpO2

• Signaler toute modification de l’état de la victime par un bilan via le CODIS à l’aide du téléphone du VSAV au CRRA15.

• Reporter tous les gestes et constantes mesurées sur la fiche bilan SSSM.

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ALGORITHME DECISIONNEL

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