DOULEUR

Douleur

Fiche N°5

Version N°8

20181003

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DEFINITION

 

La douleur est un symptôme qui peut orienter vers une pathologie grave, mais qui à elle seule lors d’un traumatisme peut accélérer l’évolution vers une détresse vitale, notamment respiratoire (traumatisme thoracique et/ou abdominal) ou circulatoire (agitation et angoisse décompensant un état hémodynamique précaire par hyperventilation ou blockpnée réflexe délétère et tachycardie excessive). La douleur est aussi un symptôme de nombreuses pathologies médicales.

 

La prise en compte du contexte, de sa localisation et de ses caractéristiques (comme les irradiations) sont indispensables pour orienter les thérapeutiques et la surveillance :

• Plaie grave, brûlure grave.

• Traumatisme crânien, facial, ophtalmique.

• Traumatisme du rachis, des membres, thoracique et/ou abdominal.

• Traumatisme des orifices naturels (nasal, buccal, génito-urinaire).

• Contexte médical.

 

Dans le cadre de l’urgence pré-hospitalière, la conduite de l’antalgie repose sur le conditionnement de la victime (position antalgique compatible avec les positions de sécurité, immobilisations, accompagnement par sédation verbale, …) et l’administration de médicaments compatibles avec la situation d’urgence et le devenir à court terme (chirurgical notamment) soit per os soit parentérale.

 

Ce protocole ne tient compte que de deux antalgiques, un de palier 1 le paracétamol, un de palier 3 pour l’antalgie majeure, le chlorhydrate de morphine.

 

Pour chacun de ces produits sont incluses des limites d’âge, de poids et de conditions cliniques.

 

SITUATIONS

 

Contexte (non exhaustif) :

• Traumatisme par décélération, impact.

• Brûlure, lésion chimique.

• Ecrasement de membre, délabrement, morsure, plaie.

• Médical.

 

CONDUITE A TENIR - REALISATION

 

Aider à la bonne réalisation et contrôler les gestes secouristes entrepris. Participer à la bonne réalisation du bilan de la victime :

 

• Bien évaluer le mécanisme du traumatisme, et tenir compte du retentissement avec les signes associés à la douleur (prostration, visage crispé, position antalgique, pâleur, tachycardie hors choc, …).

 

• Réévaluer les fonctions vitales :

• Réévaluer si besoin l’état de conscience et considérer sa possible évolution et rassurer la victime.

• Mesurer PA, FC, FR, SpO2.

 

• Réévaluer les plaies, s’assurer de la bonne immobilisation des segments de membres concernés, s’assurer de la bonne position de conditionnement de la victime.

 

• Mesurer le niveau de la ou les différentes douleurs sur une échelle d’évaluation analogique (EVA de 0 à 10), et prise en compte des signes associés (position antalgique, faciès, comportement : agitation, prostration).

 

• Toute agitation ou trouble du comportement associé doit faire pratiquer une glycémie capillaire (cf. protocole « hypoglycémie »).

 

L’objectif est d’obtenir une EVA ≤ 4/10 

 

CRITERES D’INCLUSION

 

Toute douleur avec EVA ≥ 1 chez l’adulte et l’enfant de plus de 33 kg.

Toute douleur avec EVA ≥ 4  chez un patient de plus de 6 mois et de moins de 33 kg.

 

CRITERES D’EXCLUSION

 

• Signes de choc : PAS < 100mmHg chez l’adulte, FC > 120. PAS en fonction de l’âge, FC en fonction de l’âge. Chez l’enfant.

• FR < 10 mouvements/min, SpO2 < 92 %.

• Allergie ou intolérance avérée aux morphiniques ou au paracétamol.

• Spécifiques au paracétamol :

• Insuffisance hépatocellulaire sévère.

• Prise de paracétamol dans les 6h précédentes.

• Spécifiques à la morphine :

• Insuffisance respiratoire chronique grave.

• Détresse respiratoire associée.

• Insuffisance hépatocellulaire sévère.

• Notions de PCI, traumatisme crânien, convulsions.

• Autre traitement morphinique en cours.

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Réalisation de l’antalgie médicamenteuse selon le tableau joint :

 

• Dans le cadre du SSO : En l’absence de signes de détresses vitales si persistance de la douleur, retour à domicile et faire faire au CODIS un Bulletin d’Information de Personnel Accidenté (BIPA).

• O2 au MHC (Cf. fiche technique N°13), BAVU, aspirateur à mucosité, Naloxone (Narcan®) à disposition.

• Si besoin expliquer l’attente nécessaire avant mobilisation de la victime.

• Surveiller l’apparition d’effets indésirables.

• Evaluer l’EVA et les signes associés après 5 minutes au minimum.

• Entre chaque injection effectuer le contrôle des paramètres : conscience-vigilance, FR, SpO2, pouls, TA.

 

Si EVA ≤ 3/10 :

• Arrêter les injections de morphine titrée.

• Poursuivre la perfusion de paracétamol si > à 50 Kg.

• Poursuivre la surveillance et l’évaluation.

  

 

Transmettre, via le CODIS un bilan à l’aide du téléphone du VSAV au CRRA15. Renseigner la fiche bilan SSSM.  < >Le complément d’immobilisation, le relevage, le brancardage et le transport de la victime s’effectuent sous contrôle clinique permanent. Réévaluation de l’EVA toutes les 5 minutes.Contrôle des paramètres vitaux toutes les 5 minutes et avant toute nouvelle injection.L’apparition d’un effet indésirable, notamment de la morphine : prurit, nausées, vomissements, dépression respiratoire, rigidité thoracique, propos incohérents, somnolence… entraîne l’arrêt immédiat des injections.  Toute modification de l’état de la victime est transmise via le CODIS au CRRA15.Tous les éléments recueillis et gestes effectués sont reportés sur la fiche bilan SSSM.Nausées – vomissements :Arrêt du traitement antalgique.Aspirateur de mucosités prêt et à proximité.Administration de Métopimazine : VOGALENE® à partir de 12 ansDiluer dans une seringue une ampoule de VOGALENE® 10 mg/1 ml avec 9 ml de NaCl 0,9%. Injecter les 10 mg en IVL sur 5 minutes. < >Réaction ou choc allergique : < >N.B. : L’apparition d’un prurit isolé sous morphine ne préjuge pas d’une réaction allergique à celle-ci, elle doit cependant amener à suspendre les injections, et dans le doute d’une anaphylaxie débutante même au paracétamol, interrompre le protocole dans sa totalité.Réaction anaphylactique.Interruption du protocole.Si besoin, application du protocole « choc anaphylactique ».En cas de surdosage morphinique : EVA < 2, FR < 10, baisse de la vigilance (Glasgow : Y < 3 et ou V < 4 et ou M < 5). < >Arrêt du traitement antalgique.Surveillance de la SpO2 et de la FR permanente.Aspirateur de mucosités prêt et à proximité.Ventilation assistée au BAVU 15 l/min à 12 cycles/min si FR ≤ 6 ou SpO2 ≤ 92%.Administrer Naloxone (NARCAN®) selon le protocole suivant: 

 

Administration de l’antidote Naloxone (NARCAN®) :

 

• Prélever une ampoule de Naloxone 0,4 mg/1ml dans une seringue de 10 ml et compléter avec 9 ml de chlorure de sodium 0.9%.

• Injecter 1 ml (0,04 mg) toutes les 2 minutes jusqu’à la levée de la sédation.

• Prélever une deuxième ampoule de Naloxone et la mettre dans une perfusette de chlorure de sodium 0.9% de 100 ml.

• Brancher la perfusette de Naloxone en dérivation sur la VVP, débit de la perfusion selon protocole 1.

 

TABLEAU DES DOSES

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ALGORYTHME DECISIONNEL

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