DOULEUR PRISE EN CHARGE PAR KETAMINE

Kéta

Fiche N°6 bis

Version N°3

20230720

DEFINITION

Le protocole Kétamine se substitue au protocole douleur au choix du médecin (présence sur place du médecin OBLIGATOIRE) pour réaliser une analgésie de surface en vue de la réalisation d’un geste douloureux. Les situations de mise en place et d’exclusion sont les mêmes que le protocole douleur adulte.

SITUATIONS

Contexte (non exhaustif) :

Traumatisme par décélération, impact.
Brûlure, lésion chimique.
Ecrasement de membre, délabrement, morsure, plaie.

Exclusion :

Age inférieur à 15 ans ou moins de 50 Kg
Douleurs prise en charge par Morphine, patient sous morphinique ou autre traitement antalgique par ailleurs
Hypersensibilité à l’un des composants du produit (kétamine chlorhydrate, chlorobutanol)
Maladie hypertensive décompensée ; insuffisance coronarienne ; insuffisance cardiaque sévère
Porphyrie ; hypertension intracrânienne ; AVC ou d’antécédent d’AVC, de schizophrénie

CONDUITE A TENIR - REALISATION

Aider à la bonne réalisation et contrôler les gestes secouristes entrepris. Participer à la bonne réalisation du bilan de la victime :

Bien évaluer le mécanisme du traumatisme, et tenir compte du retentissement avec les signes associés à la douleur (prostration, visage crispé, position antalgique, pâleur, tachycardie hors choc, …).

Réévaluer les fonctions vitales :

Réévaluer si besoin l’état de conscience et considérer sa possible évolution et rassurer la victime.
Mesurer PA, FC, FR, SpO2.

Réévaluer les plaies, s’assurer de la bonne immobilisation des segments de membres concernés, s’assurer de la bonne position de conditionnement de la victime.

Mesurer le niveau de la ou les différentes douleurs sur une échelle d’évaluation analogique (EVA de 0 à 10), et prise en compte des signes associés (position antalgique, faciès, comportement : agitation, prostration).

Toute agitation ou trouble du comportement associé doit faire pratiquer une glycémie capillaire (cf. protocole « hypoglycémie »).

L’objectif est d’obtenir une EVA ≤ 4/10

CRITERES D’INCLUSION

Toute douleur avec EVA ≥ 6 chez l’adulte de plus de 50 kg.

CRITERES D’EXCLUSION Contre indication

Signes de choc : PAS < 100mmHg chez l’adulte, FC > 120.
FR < 10 mouvements/min, SpO2 < 92 %.
Allergie ou intolérance avérée à la Kétamine.
Hypersensibilité à l’un des composants
Hypertension artérielle
Accident vasculaire cérébral, antécédents d’accident vasculaire cérébral (élévation de la pression intra-cranienne)
Traumatisme crânien (vasodilatation cérébrale)
Angor instable, infarctus du myocarde récent (augmentation de la consommation en oxygène du myocarde)
Insuffisance cardiaque sévère
Plaie du globe oculaire

Réalisation de l’antalgie médicamenteuse :

Classe

Anesthésique général non barbiturique, antagoniste du récepteur N-Méthyl-D-Aspartate (NMDA).

Actions

analgésie de surface
réflexes pharyngo-laryngés conservés
bronchodilatateur
augmentation du débit cardiaque par effet inotrope positif
pas d’aggravation de l’hypotension

Si EVA ≥ 6, et en concordance avec les signes associés et Poids ≥ 50 kg

O2 au MHC (Cf. fiche technique N°13), BAVU, aspirateur à mucosité à disposition.

Préparer une seringue de Kétamine pour titration (conserver l’ampoule vide).

Prélever 1 ampoule (50 mg/5 ml) de Kétamine dans une seringue de 50 ml et compléter avec 45 ml de chlorure de sodium 0,9% soit 1 mg/ml ;
Injecter en IVL :
≥ 80 kg : 1 bolus de 8 ml (soit 8 mg) sur 60 secondes.
60 ≤ Kg < 80 : 1 bolus de 6 ml (soit 6 mg) sur 60 secondes.
40 ≤ Kg < 60 : 1 bolus de 4 ml (soit 4 mg) sur 60 secondes.

Si besoin expliquer l’attente nécessaire avant mobilisation de la victime.
Surveiller l’apparition d’effets indésirables.
Evaluer l’EVA et les signes associés après 5 minutes au minimum.

Après 5 minutes au minimum :

Si EVA > 6/10 :

En l’absence d’effets secondaires, deuxième injection (avec la même seringue) par bolus lent de Kétamine :

≥ 80 kg : 1 bolus de 2 ml (soit 2 mg) sur 60 secondes. (dose initiale + doses complémentaires = 10 mg au total)
60 ≤ Kg < 80 : 1 bolus de 2 ml (soit 2 mg) sur 60 secondes. (dose initiale + doses complémentaires = 8 mg au total)
40 ≤ Kg < 60 : 1 bolus de 2 ml (soit 2 mg) sur 60 secondes. (dose initiale + doses complémentaires = 6 mg au total)

Après 5 minutes au minimum :

Si EVA > 6/10 :

En l’absence d’effets secondaires, troisième injection (avec la même seringue) par bolus lent de Kétamine :

≥ 80 kg : 1 bolus de 2 ml (soit 2 mg) sur 60 secondes. (dose initiale + doses complémentaires = 12 mg au total)
60 ≤ Kg < 80 : 1 bolus de 2 ml (soit 2 mg) sur 60 secondes. (dose initiale + doses complémentaires = 10 mg au total)
40 ≤ Kg < 60 : 1 bolus de 2 ml (soit 2 mg) sur 60 secondes. (dose initiale + doses complémentaires = 8 mg au total)

Si EVA ≤ 3/10 :

Arrêter les injections de Kétamine titrée.
Poursuivre la surveillance et l’évaluation.
Entre les deux injections effectuer le contrôle des paramètres : conscience-vigilance, FR, SpO2, pouls, TA.
Effets indésirables
- Manifestations neuropsychiques : patient déconnecté de la réalité avec rêves agréables ou désagréables, hallucinations colorées, délire, état de désorientation temporo-spatiale ou d’excitation
- Manifestations musculaires : mouvements toniques ou cloniques
- Manifestations oculaires : diplopie, nystagmus
- Autres manifestations : érythème ou douleur au point d’injection, éruption morbiliforme
- Plus rarement aux doses analgésiques :
  - Manifestations cardiovasculaires : tachycardie, hypertension artérielle, hypotension artérielle, arythmie
  - Manifestations respiratoires : dépression respiratoire modérée ou apnée seulement en cas d’administration rapide avec cependant conservation des réflexes des voies aériennes supérieures

Transmettre, via le CODIS un bilan à l’aide du téléphone du VSAV au CRRA15. Renseigner la fiche bilan SSSM.

SURVEILLANCE jusqu’à relais

Le complément d’immobilisation, le relevage, le brancardage et le transport de la victime s’effectuent sous contrôle clinique permanent.
Réévaluation de l’EVA toutes les 5 minutes.
Contrôle des paramètres vitaux toutes les 5 minutes et avant toute nouvelle injection.
L’apparition d’un effet indésirable, nausées, vomissements, dépression respiratoire, rigidité thoracique, propos incohérents, somnolence… entraîne l’arrêt immédiat des injections.
Toute modification de l’état de la victime est transmise via le CODIS au CRRA15.
Tous les éléments recueillis et gestes effectués sont reportés sur la fiche bilan SSSM.

CONDUITE A TENIR EN PRESENCE D’EFFETS SECONDAIRES

Le seuil d’apparition d’un effet secondaire est strictement individuel.

Nausées – vomissements :
Arrêt du traitement antalgique.
Aspirateur de mucosités prêt et à proximité.
Administration de Métopimazine : VOGALENE® à partir de 12 ans
Diluer dans une seringue une ampoule de VOGALENE® 10 mg/1 ml avec 9 ml de NaCl 0,9%. Injecter les 10 mg en IVL sur 5 minutes.
Réaction ou choc allergique :
N.B. : L’apparition d’un prurit isolé sous morphine ne préjuge pas d’une réaction allergique à celle-ci, elle doit cependant amener à suspendre les injections, et dans le doute d’une anaphylaxie débutante même au paracétamol, interrompre le protocole dans sa totalité.
Réaction anaphylactique.
Interruption du protocole.
Si besoin, application du protocole « choc anaphylactique ».
En cas de surdosage Kétamine : EVA < 2, FR < 10, baisse de la vigilance (Glasgow : Y < 3 et ou V < 4 et ou M < 5).
Arrêt du traitement antalgique.
Surveillance de la SpO2 et de la FR permanente.
Aspirateur de mucosités prêt et à proximité.
Ventilation assistée au BAVU 15 l/min à 12 cycles/min si FR ≤ 6 ou SpO2 ≤ 92%.

BAVU + O2

Aspi mucosités

A disposition

ALGORITHME DECISIONNEL.