INTOXICATION PAR LES FUMEES D'INCENDIE

Intox par les fumées

Fiche n° 9

Version n°2

20170725

DEFINITION

Lors d’un incendie, 80% des décès sont dus aux inhalations de fumées.

L’intoxication par les fumées d’incendie peut engager immédiatement le pronostic vital, mais aussi se manifester à retardement (jusqu’à plusieurs heures).

En France : 330.000 incendies/an dont 90.000 d’habitations. 14.500 victimes dont : 13.000 victimes légères, 1100 victimes graves, 400 à 800 décès.

L’exposition aux fumées d’incendie entraîne l’inhalation d’effluents complexes à la fois solides (particules de suies), liquides (vapeurs d’eau très chaudes), et gazeux (plus de 150 principes actifs), à la fois irritants sévères et asphyxiants, et le risque d’aggravation de l’état lié à tout traumatisme (blast, chocs directs) et par brûlure directe et convexion thermique élevée (brûlure cutanée et inhalation d’air brûlant) :

Irritants :

Des yeux (hyperhémie conjonctivale, ulcérations cornéennes).
Des voies aériennes supérieures: nez, gorge, larynx, arbre trachéobronchique et parenchyme pulmonaire.
Acide chlorhydrique (PVC).
Aldéhydes (bois, coton, papiers,…).
Acide fluorhydrique (Teflon®, PTFE).
Oxydes nitreux, peroxyde d’azote (polyuréthanes, polyacrylonitrile, polyamide) (bois, soie, laine).

Asphyxiants :

Outre l’environnement privé d’O2 :

CO2 (directement toxique si > 150 ppm) et le CO.
HCN (acide cyanhydrique = cyanure) (bois, soie, laine, polymères synthétiques azotés, polyuréthanes, polyamide, polyacrylonitrile).
Ainsi que H2S, acide sulfurique, benzène, nitrométhane, acétate d’éthyle.

Il est donc nécessaire d’évaluer sur les lieux les victimes d’incendie :

Outre la traumatologie et les brûlures qui potentialisent la gravité des intoxications.
Les intoxiqués qui présentent de façon distincte :

Un pronostic vital engagé.
Une symptomatologie certaine sans défaillance vitale avérée.
Une exposition certaine, mais qui restent encore asymptomatiques (effluents chimiques toxiques à effet tardif).

La gravité peut être corrélée au mode d’exposition :

Exposition à l’incendie et inhalation de fumées en espace clos.
Explosion.
Nature des combustibles et comburants.
Durée de l’exposition.

SITUATIONS

La gravité liée à l’inhalation de fumée est liée à l’hypoxie :

Ventilatoire.
Respiratoire cellulaire.

Les détresses vitales de chaque appareil se potentialisant mutuellement, la victime doit être évaluée le plus précocement possible.

Signes cliniques par gravités croissantes :

Signes neurologiques :

Céphalées.
Vomissements.
Vertiges.
Troubles comportementaux (agitation,…).
Angoisse, confusion mentale.
Mouvements anormaux : clonies, myoclonies, convulsions.
Perte de conscience transitoire ou permanente.
Coma hypertonique.
Coma hypotonique et ACR.

Signes cardio-vasculaires par ordre d’apparition :

Parfois trompeurs initialement : HTA, tachycardie modérée.
Tachycardie majeure > 150/min.
Douleur thoracique, infarctus du myocarde.
Arythmie.
Hypotension, collapsus.
Arrêt cardio-respiratoire : toute victime en ACR dans ce contexte doit être considérée comme en arrêt hypoxique et intoxiquée au cyanure bénéficiaire de la réanimation et des traitements spécifiques.

Signes respiratoires :

Voies Aériennes Supérieures :

Présence de suies (narines, oropharynx et conjonctivite associée), leur quantité constatée n’est pas proportionnelle à la gravité. A l’inverse l’absence de suie visible et après expectoration a une valeur prédictive négative d’intoxication au cyanure chez le sujet conscient sans détresse immédiate (cela n’élimine pas le risque d’asphyxie et d’atteinte bronchopulmonaire par brûlure, blast, ou autre intoxication, notamment au CO).
Dysphonie, voix rauque, salive amère.
Brûlure des vibrisses.

Toux sèche puis productive, avec présence de suies.
Tachypnée, épisodes d’apnées.
Ventilation bruyante, ou sifflante (bronchospasme) pouvant reproduire une crise d’asthme aigüe grave, râles fins.
Signes de détresse respiratoire avec crépitant + sous-crépitants (atélectasie, œdème pulmonaire lésionnel qui peut être de survenue retardée -6 à 12h- et jusqu’à une semaine).

L’intoxication est à priori toujours mixte (CO, HCN, effluents organiques).

La SpO2 n’est donc pas fiable, mais une SpO2 basse signe alors toujours une hypoxémie sévère.

Le traitement repose sur la réoxygénation et les antidotes :

L’« antidote globale » est l’oxygène.
L’antidote spécifique de choix en urgence du cyanure est l’hydroxocobalamine (Cyanokit®).

CONDUITE A TENIR – REALISATION

DIAGNOSTIC POSITIF immédiat:

CRITERES D’INCLUSION au protocole :

Notion d’inhalation de fumées surtout en espace clos.
Suies au niveau de l’oropharynx, du nez et/ou des expectorations.

AVEC au moins 1 des signes suivants:

Altération de la conscience, mouvements anormaux, convulsions.
Polypnée puis bradypnée ou apnée, toute détresse respiratoire.
Arythmie, troubles hémodynamiques (collapsus) ou ACR.

Les signes bronchopulmonaires peuvent être retardés.

Les autres signes isolés ou associés font l’objet du bilan impératif au CRRA15.

A court terme : Tout symptôme ou toute évolution négative des fonctions vitales comme précédemment décrit (cf. signes cliniques).

Soustraire la victime et les intervenants aux expositions persistantes possibles.

Evaluer le contexte causal et les pathologies potentielles associées (explosion, brûlures, …) : Mesurer le CO expiré et l’HbCO par capillarométrie (RAD 57®).

Les courbes de variations d’HCN et de CO ambiants des fumées d’incendie sont parallèles : La positivité de l’HbCO implique une suspicion d’intoxication à l’HCN.

Evaluer l’état de conscience de la victime.

Dans tous les cas : OXYGENOTHERAPIE en se conformant à la fiche oxygène médicinal, QUELLE QUE SOIT L’OXYMETRIE CAPILLAIRE.

Si consciente :
- Ne pas faire boire, mais possibilité de rincer la bouche et de moucher (aide également à constater la présence de suies.
- Mise au repos couchée ou demi-assise si gêne respiratoire.
- Rassurer la victime.

Si inconsciente :

RCP si ACR.
Sinon PLS.

STRATEGIE MEDICALE de PRISE en CHARGE

APPLICATION DU PROTOCOLE

O2 (Cf. fiche oxygène médicinal). Revérifier les constantes vitales : Si possible monitorage mutiparamétrique, glycémie capillaire, température corporelle, HbCO (Rad57® + expiré si conscient)
Pose d’une VVP (protocole 1)
- Adulte : 60 gouttes/min (180 ml/h), collapsus : 250 ml sur 10 min.
- Enfant : 20 gouttes/min (60 ml/h), collapsus : 10ml/kg sur 10 min.

Si troubles de la conscience ou convulsions ou collapsus ou détresse ventilatoire :
- Reconstituer 1 flacon de 5g d’Hydroxocobalamine (CYANOKIT®) avec 200 ml de chlorure de sodium 0,9% par le dispositif de transfert (cf. schéma). (Balancer le flacon pendant 1 minute pour remise en solution mais ne pas agiter pour éviter la formation de mousse).
- Adulte ≥ 18 ans : Délivrer la dose complète en dérivation sur la voie veineuse périphérique en 15 min. (= 13 ml/min)
- Enfant < 18 ans : 70 mg/kg, soient en pratique 3 ml/kg en 15 min, (soient 4 gouttes/kg/min, en dérivation sur 15 min)

Si ACR : Débuter le protocole CYANOKIT puis appliquer le protocole « ACR ».

N.B. : Ne rien injecter par la tubulure de CYANOKIT®, en cas d’injections IV nécessaires, stopper la dérivation, purger avec la perfusion principale, et injecter par le dispositif adapté, purger et reprendre la perfusion de CYANOKIT®.

Dès la mise en place du CYANOKIT®, transmettre, via le CODIS à l’aide du téléphone du VSAV un bilan au CRRA15.

Si difficultés respiratoires chez un sujet conscient même en l’absence de pathologie asthmatique, pratiquer une 1ère nébulisation décrite au protocole « Asthme Aigü Grave ».

Si nécessaire appliquer le protocole « Brûlures graves ».

Si possible réaliser un ECG complet.

N.B. : Effets secondaires du CYANOKIT® : Coloration rosée des téguments, muqueuses et urines.

SURVEILLANCE jusqu’à relais

Evaluation clinique permanente (Neurologique, Respiratoire, Cardiologique).

Si possible, réitérer un ECG toutes les 15 minutes.

Si SSO, informer le médecin d’astreinte départementale.

Paramètres vitaux toutes les 5 minutes :

SpO2

SpCO ou mesure CO dans l’air expiré

Signaler toute modification de l’état de la victime par un bilan via le CODIS à l’aide du téléphone du VSAV au CRRA15.

Reporter tous les gestes et constantes mesurées sur la fiche bilan SSSM.

ALGORITHME DECISIONNEL

Correspondance poids /dose pour administration du Cyanokit en fonction du temps